Inschrijven

Persoonlijke gegevens ouder/verzorger 1

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Nationaliteit

Burgelijke staat

Adresgegevens ouder 2

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

E-mailadres privé

Naam werkgever

Werkgever informatie

Naam werkgever

Functie

Telefoon zakelijk

E-mailadres zakelijk

Tenaamstelling factuur (aanvinken)
Ouder/verzorger 1
Ouder/verzorger 2

IBAN/rekeningnummer

BIC

Calamiteiten

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam tandarts

Telefoonnummer tandarts

Spoed

Bij een spoedgeval kan Tante Keet contact opnemen met:

Naam

Telefoonnummer

Naam

Telefoonnummer

Naam

Telefoonnummer

Opvanggegevens kind(eren)

Roepnaam

Achternaam

Geboortedatum (geplande)

BSN-nummer

Jongen
Meisje

Allergieën en/of medicijnen?
Ja
Nee

Sudocrème en zonnebrand toegestaan?
Ja
Nee

Bijzonderheden?
Ja
Nee

Is uw kind ingeënt??
Ja
Nee

Bent u WA-verzekerd?
Ja
Nee

Vanaf welke datum is plaatsing bij Tante Keet gewenst?

Wat zijn de gewenst dagdelen tijden?

	maandag	dinsdag	woensdag	donderdag	vrijdag
ochtend
middag

Gewenste contractkeuze (kruis aan)

47 weken. Je kind komt 5 weken per jaar niet

40 weken. Je kind komt 5 weken per jaar niet

Datum